Wissenschaft & Forschung

Bislang galt der Einsatz der Mamma-MRT im Rahmen des gesetzlichen Mammographie-Screenings jeglicher Art als verfrüht, weil die Untersuchungen als zu unspezifisch und darüber hinaus auch als kostenintensiv diskutiert wurden. Mittlerweile ist bekannt, dass die Mamma-MRT nicht nur das sensitivste Verfahren in der Diagnostik von kleinem und großem Brustkrebs ist, sondern auch - unabhängig von der Brustdichte - spezifisch [7]. Mittlerweile ist evident (Evidenzlevel 1a), dass der negative prädiktive Wert von der Mamma-MRT knapp 100% beträgt [5,6], was bedeutet, dass die Mamma-MRT wie kein anderes Verfahren invasive Karzinome mit Sicherheit ausschließen kann.

Übergreifend muss zunächst einmal festgehalten werden, dass  Untersuchungen mittels MRT bei Patienten:innen mit Rücken- oder Kopfschmerzen regelmäßig von den Gesundheitskassen bezahlt werden. Diese haben jedoch nur sehr selten (0,4 - 2,0%) einen Einfluss auf die Therapieentscheidung [12,18]. Im Bereich der häufigsten Krebserkrankung der Frau, dem Brustkrebs, wird die Mamma-MRT in Deutschland derzeit im europäischen Vergleich überdurchschnittlich sparsam indiziert, obwohl das diagnostische Potenzial der Mamma-MRT seit vielen Jahren bekannt sind [1,30,31,38,39,41].

Hinsichtlich der Kosteneffektivität der Mamma-MRT in der Brustkrebsvorsorge, sind seit dem Erscheinen der Daten der „DENSE-Studie“ [4] nun auch erstmals Kosten-Effektivitätsanalysen über den Einsatz der Mamma-MRT jenseits des Hochrisikoscreenings möglich gewesen und publiziert worden [4,19,43,44].

So konnte gezeigt werden, dass der Einsatz der Mamma-MRT im Rahmen der regulären Vorsorge bei Frauen mit drüsendichtem Brustgewebe (bislang Drüsendichteklasse ACR-D) nicht nur eine signifikante Reduktion der Intervallkarzinome (Karzinome die zwischen zwei Screening-Intervallen detektiert worden sind) bedeutet. Obwohl die Mamma-MRT kurzfristig etwas teurer ist als konventionelle Bildgebungsmethoden, konnte gezeigt werden, dass durch das effektivere Diagnostizieren von Karzinomen in frühen Stadien relevante Kosteneinsparungen durch später nicht mehr notwendige Therapieansätze und gegebenenfalls eingesparte Chemotherapien entstehen und dies die Mamma-MRT durchaus kosteneffektiv macht [4,14,19,43,44]. Zusammengefasst ist das Screening mit der Mamma-MRT von Frauen mit dichtem Drüsengewebe nicht nur deutlich effektiver in der Diagnostik, sondern auch kosteneffektiver für das Gesundheitssystem. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Mamma-MRT von einem Expertenteam durchgeführt wird, sodass eine konstant hohe Bild- und Befundqualität garantiert werden kann [20].

Seit dem das Brustkrebsscreening 2002 eingeführt wurde und es seit 2009 bundesweit flächendeckend in 96 Screening-Zentren organisiert ist, steht es mitunter immer wieder in der Kritik. In Deutschland wird Frauen im Rahmen einer regulären Vorsorge im Alter von 50-69 Jahren alle 2 Jahre eine Mammografie angeboten, um Brustkrebs frühzeitig zu detektieren und dadurch die Mortalität zu senken.

Dem derzeitigen Stand der Literatur zufolge ist dies dem deutschen Mammographie-Screening nachgewiesener Weise auch gelungen: Der offiziellen Seite des Robert Koch-Instituts ist zu entnehmen, dass nach der Einführung des Mammographie-Screening-Programms sich die Inzidenz zunächst (Detektionsrate von Karzinomen) von knapp unter 60.000 Frauen pro Jahr auf ca. 75.000 Frauen pro Jahr erhöht hat (Krebs minus Brustkrebs). Gleichzeitig ist es gelungen, die Mortalität nachweislich diskret zu reduzieren [33]. Diskutiert wird hierbei allerdings, ob die moderate Senkung der Mortalität eher auf neuere Therapiekonzepte zurückzuführen ist [46]. Insgesamt attestiert die Literatur dem Mammographie-Screening, auch im internationalen Vergleich, dass durch die regelmäßige konventionelle Brustkrebsvorsorge weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Kritisch beleuchtet werden allerdings die Anzahl an Falsch- und Überdiagnosen sowie die offensichtlich falsch negativen Befunde (nicht detektierte Karzinome) [3,15,23].

Ferner wird knapp die Hälfte aller neu entdeckten Brustkrebse bei Frauen im Screening-Alter erst in einem Stadium größer als einem T2 detektiert, also einer Größe von über 2 cm [24], deutlich oberhalb einer prognostisch günstigen Ausgangslage [9,24].

Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu sterben, hängt der Literatur nach von der initialen Größe ab, in der der Tumor detektiert werden konnte. Unterhalb eines Zentimeters geht man von einer exzellenten Prognose unabhängig vom Subtyp des Brustkrebs sowie des Rezeptorstatus aus [9,24,43]. Die Zwölfjahresüberlebensrate liegt hier bei mehr als 95%, unabhängig vom Lymphknotenstatus und Grading des Tumors. Ferner geht man davon aus, dass eine adjuvante, systemische Therapie bei Karzinomen <1 cm nur einen minimalen Effekt hat, weil die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung in diesem Stadium als minimal angesehen werden kann. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie Mammakarzinom wurde aufgrund dessen ab Dezember 2017  eine Chemotherapie für Tumore <1 cm nicht mehr explizit indiziert, solange keine zusätzlichen Risikofaktoren wie z.B. in diesem Stadium äußerst seltene positive Lymphknoten existieren. Dies gilt im Übrigen auch für herceptinrezeptorpositive Karzinome [41]. Wenn Karzinome also unter einer Größe von 1 cm, die Mortalität nicht signifikant beeinflussen, stellt sich die Frage, warum die Mortalität nunmehr seit über 20 Jahren fast unverändert bei knapp 17.000 Brustkrebstoten jährlich liegt [24]. Offensichtlich gelingt es trotz unseren Anstrengungen in der momentanen Brustkrebsvorsorge nicht verlässlich, ihn in einem frühen Stadium zu detektieren [24].